嘉宾：邱正柳（湖南省浏阳市中医院院长）　　吕银祥（浙江省新昌县人民医院院长）　　于献华（宁夏回族自治区固原市泾源县人民医院院长）　　丁 辉（四川省江油市人民医院副院长）　　吴彩新（广东省廉江市人民医院副院长）　　政策落地后的喜忧　　医药经济报：随着县级医院改革的深入开展，您指出就医人群和用药结构将不会再次发生怎样的变化？　　邱正柳：浏阳市近年来医疗事业发展迅速，中西医医院的差距在增大。特别是在是新农合实行以后（目前覆盖率已约96%），一些来自乡镇的病患期望自由选择就诊条件更佳的县医院，以致县级医院的就医人群再次发生显著变化，主要反映在住院方面。

像我们医院有700张病床，去年的使用率只有70%，现多达110%。住院量减少以后，常见病的用药量明显增加。　　由于县级医院已满负荷运转，公共卫生行政部门目前正在考虑到把单一病种合理引领到乡镇医院，而基本药物制度于今年六七月份也将在本市实行，一系列改革之后，预计用药结构将有所变化。　　吕银祥：新昌县是全国经济百强县，近年在城镇医保、新农合制度方面的收费水平明显提高，夹住常见病、多发病的就诊市场需求，对基本药物的需求量十分大，住院床位也已人满为患。

　　不过，由于整个浙江在医院药品占到比方面掌控得很严（高于42%），用药量虽然增大，药品占比却没下降。随着新技术的引入、高精尖项目的积极开展，预计药品占比还不会上升。但是越往基层，群众对用药的市场需求却越大，必须财政补偿做到才能解决问题这个问题。

县级医院地位的增强，必需有经济反对不作确保。　　于献华：城镇职工和居民医保、新农合等各项制度基本创建完备，县级医院功能获得更进一步完备，农村就医人数大幅下降，由此使农村常见病、多发病、不妙重症和部分疑难杂症的就诊90%以上能在县域获得解决问题，减少县外转诊亲率。

基本药物制度的改革一定程度上减少了药价，基药目录更进一步完备，但用药结构会再次发生转变。　　丁辉：近年来政府已日益推崇以县级医院为龙头的基层医疗机构的发展，但仍盼望能减少实际投放。

　　就医人群结构方面，农民的比例有大幅提高。江油市市约有90万人，近30万城市人口，其余的60余万都是农民。新农合冲出之前，就诊的多为城镇居民和职工医保的患者，实行新农合后农民患者减少了不少，主要是部分贫穷农民在新农合的确保下需要拒绝接受化疗不管是在县级或是乡镇都有类似于变化。　　医药经济报：请求谈谈目前在县级医院，城镇职工、居民医保以及新农合充分发挥着怎样的起到？随着基本药物制度的前进，县级医院又将如何适应环境？目前所面对的仅次于挑战是什么？　　邱正柳：随着医保制度的广覆盖、城乡医保制度差距逐步增大，县级医院住院将面对更大压力，必需增大硬件建设的投放，但是受限的财政拨款令其医院不堪重负。

为解决问题此难题，政府正在引领正式成立市乡医院集团，像我们医院之后已与下面的5家乡镇医院牵头，在这5家医院悬挂上我们医院分院的牌子，派遣的医务人员由我们医院派发工资。期望通过集团化运作，消弭压力，联合发展。　　吕银祥：原本的医保承销是按项目收费，政策较为严格。

不过，正在实行的按病种收费承销方式，使得医院的整体收益增加。面对新的挑战的县医院必需在服务流程、管理流程等方面加以改进。

此外，财政对县医院补偿的做到也很最重要。　　于献华：县医院就医人群主要是当地城镇职工、城镇居民和新农合人群，占到就诊人群的90%以上。

医疗环境的提高使得普通病、常见病患者乐意到县级医院就医，提升了人群身体健康水平，推展了当地医疗卫生事业的发展。　　基层医院的医疗收费本来就较低，我们有的甚至连挂号费也收。如果我们基层全部用于基本药物并实施零差率销售，这块占到医院收益40%的收益基本就没了，那医院的存活就不能在相当大程度上依赖政府财政补偿。

　　丁辉：对西部地区而言，主要还是新农合政策影响较为大。我们医院地处县级市，刚刚沦为三乙医院。我市新农合陂亲率约98%，适当地，我们的门诊病人减少了30%~40%，去年的门诊量将近50万人次。

　　对于基本药物，有关规定是政府举行的基层医疗卫生机构，即乡镇卫生院以下的全部配有和用于国家基本药物。对县级以上的医院只拒绝配有30%的基本药物，因此影响并不大，反而有部分患者因在基层无法符合其用药拒绝，并转到县级医院就诊。

　　吴彩新：我院所在的广东湛江地区已完成城镇居民医保和新农合并轨，构建了全市范围内城镇居民与农村居民缴付标准完全相同、享用同等待遇的局面，对医院最必要的影响是带给更好的就医人数。期望有关部门在推展基本药物制度的同时，也实施适当的补偿措施，维护医护人员联合推展的积极性。

　　提高迫在眉睫　　医药经济报：医疗水平是医疗机构的根基，直说您所在的医院如何通过大医院帮扶或其他机会提高医疗水平？　　邱正柳：县医院医疗水平的提升有帮扶和被帮扶两个手段。帮扶是指我们派遣医务人员对基层乡镇医院展开指导，在提升乡镇医院业务水平的同时，我们的医务人员也获得更加多磨练。

　　而县医院自身的发展，则造就上级医院的帮扶。由于我们医院离长沙较将近，从2006年开始，湖南省人民医院在我院月上海证券交易所、定点指导，湘雅医院附属一院、二院也与我院结为医疗帮扶联盟，通过系列帮扶，我院在临床路径的实行、合理规范用药等方面以求提高。

　　吕银祥：为了让上级医院的帮扶更为有效地，我们从2010年开始，每个学科都拒绝与省内外的知名专家定向们会，主动与专家签约3年合作协议，在合作期内，专家老大我们带上好的不是个人，而是一个科室或团队，经考核业务水平贯彻提高的，我们对帮扶专家也展开奖励。而在医院内部，我们同时实施定向们会，以上带上下，双方绑考核。　　近两年，经过内外们会，我们医院发展迅速，学术水平明显提高。

　　于献华：不应深化城市三级医院对口提供支援县级医院工作，之后实行万名医师提供支援农村卫生工程，采行合作、托管地、选派管理人员、团队提供支援、双向转诊等方式，尤其是通过托管地，基层医院获得上级医院的业务指导和技术支持，上级医院利用基层医院充分发挥优质医疗资源起到，提高县级医院的医疗技术和管理能力。使对口提供支援医院沦为县级医院的培训中心、救治中心、盘查中心和技术主将基地。

并完善之后教育制度，选骨干医师或其他公共卫生专业技术人才到对口的三级医院深造自学，通过多种形式提升业务能力和综合素质。从而提高县级医院的医疗水平。

　　水平的提高并不代表用药习惯的转变，实行基本药物制度难免会对患者的用药习惯产生一定影响。在基本药物制度实行初期，我们不会对群众构成的偏爱新药、贵药的用药习惯展开大力宣传引领，做合理用药、经济用药。

　　丁辉：技术水平的提高必须较长时间，但也是医疗机构前进的方向。　　与大医院们会，可借力提升医疗水平和整体实力，谋求把更好的疑难病症回到县一级。以我院为事例，由于地处汶川地震重灾区，郑州大学第一附属医院自2009年起对我院展开对口提供支援，创建了远程医疗救治中心，定期为首专家和通过远程医疗救治中心展开技术指导、骨干培训，还定期举办医疗、医药技术交流。

　　吴彩新：我们主要通过3个途径提高医疗水平，院内自培、外送来深造以及大医院的合作帮扶。其中院内自培跟选派骨干外送来深造的肝脏是主要途径，如大医院专家定期讲学、疑难病症救治答疑等器官移植形式更好地只起辅助起到。我院每年在技术提高、人员培训方面投放300万元左右的经费。　　医药经济报：基层人才短缺是更为广泛的现象，直说您所在医院如何培养人才和更有人才？　　邱正柳：为解决问题人才问题，我们医院10年前就积极开展了双百工程，即引入100个本科生，送来100个员工出外培训。

近年来，融合当地老百姓的市场需求，我们强化临床科研的力度，每年都会引入10名研究生。经过前些年的打算，我们医院副低以上人员已约58名、中级职称人员180多名，有硕士、博士近50人，平均年龄在30多岁。　　现在，为了建设人才先前梯队，我们医院又明确提出831人才工程，即用3年时间重点培育80个以上的后备人才，谋求医院的技术水平再行上一个台阶。　　随着医院发展的必须，我们亟需引入更好的学科带头人，期望未来在引入高级人才方面，与有关部门的交流仍然费劲。

　　吕银祥：新昌县虽然派驻人口只有45万，但由于经济条件较好，我们的人才流失率较低。经过近年的大力引入以及增大培育力度，我们医院有数副低以上人才95名、中级以上人才366人。

　　近年来，随着医保、新农合政策的实行，医院患者群显著扩展，医院正处于被动扩展的状态。为解决问题人才问题，我们分年龄、分岗位展开培育，基本能解决问题市场需求。

但是随着新一轮改革的来临，人才缺少问题仍须要推崇。　　为更有人才和觅人才，我们采行双通道人才发展制度：管理岗位的晋升是一个地下通道；医疗骨干学术提高后给与适当的职称和待遇，例如成立学科带头人等，这是人才晋升的另一条地下通道。

　　于献华：基层医改最核心的还是如何培养人才、觅人才。边远贫穷少数民族地区由于历史、地理、经济等原因，专业技术人员不更容易引入，现有人才又留不住，无学科带头人，相当严重制约了医院的发展，也是造成人民群众看病难的原因之一。　　如今，转入医院的人员必须不具备本科以上学历，聘用的本科生大部分都是外地学生，而且即使进去了也不一定能觅，有的人工作一两年后就不会去别的地方发展。　　医院要使专业技术人员放心在边远贫穷少数民族地区专门从事医疗工作，重点要解决问题经济待遇问题，把责任与利益结合，经济与工作态度、工作能力和工作业绩挂勾，分担多大的责任就理应多大的报酬，充分利用经济杠杆觅人才，这主要靠地方政府财力反对，如实行地方类似贡献津贴、学科带头人津贴等，依靠医院无法持久保持。

　　丁辉：由于现在90%以上的患者回到当地化疗，对县级医院来说是挑战也是机遇。一方面，医院不会引进人才，把合适积极开展的项目都进一起；另一方面，对原先的人员展开再行培训、之后教育，请求外面的专家指导。　　假如县级医院能给人才骨干获取充分发挥的空间，同时解决问题好待遇问题，再加长年一起工作的感情，觅人才并非难事。　　吴彩新：2002年前后医院展开人事聘用制改革时，曾有一批骨干萎缩，但随后医院的绩效工资、分配制度上做出调整，有所弯曲，人员流动情况以求掌控，队伍稳定性提升。

　　人才优化之路　　医药经济报：提升医疗水平，医疗设备等硬件投放必不可少。直说您所在的医院在这方面是怎么考虑到的？　　邱正柳：县级医院多年来主要环绕常见病、多发病引入检测设备。而随着中医药的业务发展，高精尖设备也在逐步引入。

　　吕银祥：我们因应新项目、新技术的积极开展，必须对大型设备展开改版，像肿瘤化疗和生物化疗等的设备也在投放。　　于献华：农村医疗卫生事业历史欠账多，基础薄弱，前进其较慢发展不能增大政府投放，是医院确保公益性质的关键。只有政府这条供血路径始终保持通畅，公立医院才能在医改中抛却市场效益倾向，彻底解决问题群众看病难、看病贵的问题。

医院大型设备改版，我们将按照县医院医学装备配备标准订购，根据当地县医院服务的人口数、床位数设置、科室设置、急症危重病人救治人群等展开订购。设备订购不会考虑到既要照料绝大多数农民诊治的市场需求，又要与当地的财力吻合，还要确保常见病和一般疑难病不来县。在自由选择订购时，我们将按照医疗机构设备统一订购中标目录订购。

　　丁辉：县级医院订购中高端的医疗设备应当是一个趋势。目前，国内单个县域平均值人口大约46万，要符合这部分患者的医疗市场需求，医疗设备必需购置。况且目前的状况是，假如医院不使用更为先进设备的临床设备，临床的准确率的提升受限，部分手术无法积极开展，患者大自然不会萎缩。

当然，作为院方要根据实际市场需求展开订购，区分重点项目和非重点项目，无法盲目执着高精尖。　　吴彩新：无论是从医院本身发展看作，还是医疗水平的提高，或是涉及手术的积极开展，适当的设备都是必定配备。

目前我院的设备大多是通过银行贷款出售，小部分是通过社会力量赞助商。　　医药经济报：提高服务水平，优化管理流程，从而减少患者就诊成本，是县级医院寻求更大发展的基础，直说您所在医院在管理升级上如何转变？　　邱正柳：只不过，各县级医院在设备、用药、住院条件等方面都相差不多，而优质服务毕竟无止境的。除了长年积极开展的打动服务，我们医院还根据卫生部的总体拒绝，对所有科室的服务水平展开提升。

随着信息化管理的不断完善，我们医院早已构建就医一卡通，电子处方、自动叫号、主动送来样本、开办休息区等服务的发售，防止病人斡旋劳碌和心情焦躁，也优化了医院的管理流程。　　吕银祥：医院是服务行业，服务对象失望是最低境界。

为此，我们拒绝病人第一，员工平等主义，领导也是后勤人员。从2007年开始，我们通车医患交流信息服务平台、电话会晤等，搜集病人意见和满意度，及时发现问题和解决问题。　　而医院通过管理建构效益，则是每个院长都会遇到的难题。

我们尝试邀专业的第三方公司对我们的管理流程展开临床和提高，收效较小。　　于献华：我实在提高县级医院的医疗服务和管理水平，要彻底解决问题医院在医疗经营中不存在的一些问题和艰难，为全县广大群众营造较好的就诊环境和就诊质量。要充分发挥县级医院在全县医疗中的龙头造就起到，将先进设备医疗伸延到社区和乡村医疗点，构成全县医疗网络，更有周边病人；大大规范医疗行风不道德，强化职业道德教育，引人注目人性化医疗服务。

　　丁辉：技术的进步不是一两年可以已完成的，但服务的提高是立竿见影的，在技术水平同质化相当严重的当下，县级医院最必须已完成的是服务理念和流程的完备。管理升级，我院采行的作法是让高层管理人员与中层管理人员参与涉及的培训课程。　　吴彩新：目前医院管理者，特别是在是县级医院的管理者更好是专家型的，往往就是指医疗一线南北管理岗位的。我指出，未来职业化管理应当是趋势，现任医院管理的中高层可通过EMBA课程深造已完成职业化进程。

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